Glutamina: Jak wpływa na wzrost mięśni, trawienie czy odporność i jak ją suplementować?

Glutamina to jeden z najpopularniejszych suplementów diety pośród sportowców siłowych i wytrzymałościowych. Ten aminokwas zwykle jest stosowany, aby wspierać wydajność sportową, wzrost mięśni, regenerację i co zaskakujące, trawienie. W dzisiejszym artykule przyjrzymy się dobrze znanym efektom tej substancji, dzięki czemu będziesz mógł wyrobić sobie opinię, czy glutamina jest odpowiednim suplementem dla ciebie.

W dzisiejszym artykule przeczytasz na temat wpływu glutaminy na następujące obszary:

Czym jest glutamina?

Glutamina to jeden z 20 aminokwasów występujących w organizmie. Jest to tak naprawdę aminokwas obecny w największej ilości w organizmie. W przypadku 70-kg osoby jej ilość to około 70-80 g, a z tej ilości przeciętnie 80% występuje w tkance mięśniowej. W mięśniach szkieletowych ma w związku z tym największą proporcję ze wszystkich aminokwasów.

Ten aminokwas to egzogenny aminokwas, co oznacza, że twój organizm jest w stanie sam go produkować, ale w niektórych sytuacjach ta naturalna synteza może nie być wystarczająca. W związku z tym czasami niezbędne jest pozyskanie glutaminy z zewnętrznych źródeł (pożywienie, suplementy). [1-2]

Istnieją dwie formy glutaminy, a konkretnie L i D. Tylko forma L, która często występuje w pożywieniu i suplementach diety, jest użyteczna dla ludzi.

Jaka jest różnica między glutaminą i glutaminianem?

Możesz się zastanawiać, czy jest jakakolwiek różnica między glutaminą i glutaminianem lub kwasem glutaminowym. Obie te substancje to aminokwasy, ale pełnią różne funkcje w organizmie,

• Glutaminian to endogenny aminokwas, który twój organizm jest w stanie sam produkować, między innymi z glutaminy. Służy jako emocjonalny neuroprzekaźnik, którzy bierze udział w funkcjonowaniu mózgu, na przykład w myśleniu lub pamięci. W przemyśle spożywczym ta substancja jest używana jako dodatek smakowy.
• Glutamina pełni z kolei bardziej kompleksowe funkcje w organizmie. Pełni rolę w metabolizmie, odporności i innych fizjologicznych procesach. [7]

Jaką funkcje glutamina pełni w organizmie?

1. Jest to podstawowy komponent masy mięśniowej i innych tkanek

Glutamina, jak i inne aminokwasy, to niezbędny bloczek budulcowy tkanek w organizmie. Stanowi 50-60% wszystkich aminokwasów w mięśniach. W związku z tym wspiera w większym stopniu ich wzrost i regenerację. [2]

Te produkty mogą Cię zainteresować:

8 Najbardziej znanych efektów glutaminy

1. Wzrost masy mięśniowej

Pewnie nie zdziwi cię, że suplementacja glutaminy jest głównie stosowana przez sportowców, którzy chcą osiągnąć maksymalną masę mięśniową. Celem jest zapewnienie organizmowi optymalnej ilości budulca do budowy masy mięśniowej. Podlega ona stałemu rozpadowi (katabolizm) i budowie (anabolizm). Jeśli chcesz, by urosła, musisz zadbać o to, by procesy anaboliczne przewyższały procesy kataboliczne. Najlepiej jest osiągnąć to przez jakościowy trening siłowy połączony z odpowiednim przyjmowaniem aminokwasów (protein) z diety lub suplementów.

Jednakże sama glutamina nie wystarczy, by mięśnie rosły. Potrzebujesz wszystkich 9 aminokwasów egzogennych, by zapewnić wystarczająco dużo budulca do hipertrofii mięśni, podobnie jak przy budowie domu. Nie używa się do tego tylko zaprawy i cegieł. Te aminokwasy znajdują się w złożonych źródłach białka, takich jak mięso, ryby, jajka lub białko serwatkowe. Jednakże glutamina wspiera także cały proces budowy mięśni. Przede wszystkim może ona aktywować sygnalizowanie białka mTOR, które uruchamia syntezę białka mięśniowego (MPS – Synteza Białka Mięśniowego). Jednak to nie wszystko. Glutamina ma także działanie antykataboliczne, co jest najbardziej widoczne podczas stresu fizycznego (po ciężkim treningu, podczas choroby). [16-17]

Nie możesz także zapomnieć, że aby wesprzeć wzrost mięśni, należy zapewnić organizmowi całkowite dzienne spożycie białek, co dla sportowców siłowych powinno oznaczać coś w przedziale 1,4-2 g/kg masy ciała. [18]

Jeśli jesteś w trakcie zwiększania tkanki mięśniowej i zastanawiasz się, jak najlepiej wspierać ten proces dzięki diecie i treningowi, to przeczytaj te praktyczne wskazówki z naszego artykułu 10 Wskazówek dotyczących odżywiania i treningu zapewniających maksymalny wzrost mięśni.

2. Regeneracja potreningowa

Kto nie chciałby zregenerować się po treningu szybciej, skuteczniej i bez zakwasów? Po ciężkim treningu na siłowni to normalne, że twoje mięśnie są przez kilka dni obolałe. Dzieje się tak przez procesy regeneracyjne związane z naprawą uszkodzonych tkanek. Glutamina może wesprzeć przyspieszenie tego procesu i pozwolić ci na szybszy powrót do treningu.

Wykazano to na przykład w badaniu z udziałem profesjonalnych koszykarzy. W ramach badania, przez 20 dni jedna grupa przyjmowała 6 g glutaminy dziennie, a reszta przyjmowała placebo. Po tym czasie grupy zamieniły się schematami suplementacji na kolejne 20 dni. Przed rozpoczęciem badania i po jego zakończeniu, od badanych pobrano próbki krwi, z których badacze ocenili zmiany we wskaźnikach uszkodzenia mięśni. W efekcie odkryli oni, że grupa, która przyjmowała glutaminę, miała niższy poziom kinazy kreatyny, transaminazy alaninowej oraz kortyzolu. W porównaniu do grupy placebo sugeruje to, że przyjmowanie glutaminy może redukować uszkodzenia mięśni podczas treningu. [19]

Podobne wyniki zostały wykazane w badaniu, które przyglądało się Opóźnionej Bolesności Mięśni (DOMS) po treningu. W badaniu uczestnicy przyjmowali glutaminę w dawce 0,3 g/kg masy ciała wraz z maltodekstryną lub czystą maltodekstryną codziennie 72h po treningu siłowym. Grupa glutaminowa odczuwała mniejsze bóle mięśni 24 i 72 godziny po treningu. Co ciekawe jednak ten efekt nie pojawiał się w badanej grupie kobiet. [20]

Te rezultaty sugerują, że glutamina ma potencjał wspierania regeneracji, która jest niezbędna nie tylko dla naprawiania nadwyrężonych mięśni, ale i również dla ich wzrostu oraz przygotowania do kolejnych treningów.

Aby znaleźć więcej sposobów na skuteczniejszą regenerację, przeczytaj nasz artykuł Jak wzmocnić regenerację za pomocą pistoletu do masażu i innych przyrządów?

3. Wydajność sportowa

Glutamina bierze udział w licznych procesach metabolicznych związanych z produkcją energii w organizmie. Na przykład, może być przekształcona w glukozę, która jest źródłem energii pierwszego wyboru dla mięśni. Może także aktywować produkcję przechowywanego węglowodanu glikogenu, który jest następnie wykorzystywany przez mięśnie, zwłaszcza podczas aktywności wytrzymałościowych. Na koniec, może ona wspierać równoważenie pH, przez co łagodzi zakwaszanie mięśni. [21-22]

Jednakże podczas przedłużonej lub bardzo intensywnej aktywności, poziom aminokwasu w organizmie może spaść, co może pogarszać wydajność i regenerację. Jest tak szczególnie w przypadku biegaczy wytrzymałościowych, kolarzy i innych atletów, którzy mają treningi trwające kilka godzin. Badania sugerują, że suplementacja glutaminy podczas treningu może prowadzić do utrzymania wydajności sportowej oraz opóźnienia zmęczenia. [23]

Jeśli zastanawiasz się, jakie inne suplementy mogą wesprzeć wydolność, to sprawdź nasz artykuł 11 Najlepszych suplementów do biegania, jazdy na rowerze i innych sportów wydolnościowych.

4. Układ odpornościowy

Jak już opisaliśmy, glutamina działa jako źródło energii dla niektórych komórek układu odpornościowego. Należą do nich limfocyty (białe krwinki), makrofagi i neutrofile, bez których twoja naturalna ochrona nie może pracować poprawnie. Funkcjonowanie glutaminy jest szczególnie ważne dla osób, które są poważnie chore i znajdują się na oddziałach intensywnej terapii, gdzie często występuje wysoki katabolizm (utrata masy mięśniowej), co zaburza normalny metabolizm aminokwasów, w tym glutaminy. Dlatego ta substancja jest częstym składnikiem diety szpitalnej dla poważnie chorych pacjentów, by wesprzeć ich odporność. [2, 24]

Wiemy już, że obciążający trening może prowadzić do niedoboru glutaminy, co jest kojarzone z gorszą odpornością i wyższym ryzykiem chorób układu oddechowego. Jest tak szczególnie w przypadku sportowców siłowych. Na przykład, badania wykazały, że maratończycy mają o 30-40% mniej glutaminy w mięśniach niż zwykłe osoby pracujące po treningu. Przyjmowanie l-glutaminy podczas treningu wraz z płynami może pomóc utrzymać optymalny poziom i normalną pracę układu odpornościowego. [2, 23]

Jeśli zastanawiasz się, co jeszcze możesz zrobić, aby wesprzeć swoją odporność, to sprawdź artykuł 15 Sposobów na wsparcie twojego układu odpornościowego i ochronę twojego zdrowia.  

Możesz się zastanawiać, jak to działa? Zaraz do tego przejdziemy, gdyż suplementacja tej substancji może przyczynić się do ustabilizowania glikemii, co według badań jest powiązane z lepszą kontrolą apetytu. W rezultacie bada się również zastosowanie glutaminy jako metody wspomagającej leczenie cukrzycy i otyłości. Lepsza kontrola zachcianek na słodkie może również ułatwić utratę wagi i zachowanie zdrowej masy ciała. [28]

Odkryj nasze bestsellery:

7. Funkcjonowanie mózgu

Glutamina działa również w twoim mózgu i całym układzie nerwowym. Jest przede wszystkim prekursorem glutaminianu, który pełni rolę głównego neuroprzekaźnika pobudzającego. Jest zatem zaangażowany w regulację myślenia, uczenia się, pamięci, nastroju oraz apetytu. Jednakże organizm może go wykorzystywać także do produkowania neuroprzekaźnika GABA, który jest w związku z tym powiązany z uczuciem spokoju, relaksacji oraz senności. Jest to bardzo ważne dla naszej psychiki i codziennych aktywności, aby te substancje były w równowadze, a wystarczająca ilość glutaminy przyczynia się do tego. [29-30]

8. Inne możliwe efekty glutaminy

• Zastosowanie zdrowotne: działanie glutaminy jest obecnie badane w różnych innych obszarach. Ze względu na swój wpływ na odporność jest już stosowana w medycynie w celu wspomagania gojenia ran, u pacjentów w stanach krytycznych oraz w opiece pooperacyjnej. [24]
• Wpływ na zdrowie psychiczne: trwają badania nad wpływem glutaminy na zdrowie psychiczne, szczególnie nad jej rolą w stanach lękowych i depresji. [30]
• Działanie antyoksydacyjne: glutamina tworzy w organizmie przeciwutleniacz glutation, który pomaga chronić komórki przed stresem oksydacyjnym. Dzieje się to w większym stopniu podczas intensywnych treningów. Dlatego obecnie trwają badania nad wpływem suplementacji glutaminą na aktywność antyoksydacyjną organizmów sportowców. [32]
• Hormon wzrostu: przedmiotem ciągłych badań jest także wpływ glutaminy na produkcję hormonu wzrostu, który wpływa na wzrost mięśni i szereg innych procesów zachodzących w organizmie. [33]

Czy warto stosować glutaminę na odchudzanie?

Jeśli starasz się stracić na wadze i chcesz się upewnić, że masz wszystkie niezbędne aminokwasy, których potrzebujesz do ochrony mięśni, to glutamina może pomóc. Miłym bonusem może być jej wpływ na ograniczenie zachcianek na słodycze, z czym zmaga się wiele osób i to nie tylko podczas utraty wagi.

Jakie produkty zawierają glutaminę?

Glutamina nie jest rzadkością w naszej diecie. Może występować w popularnych produktach takich jak mięso, ryby, jajka czy mleko. Jednakże występuje także w jednoskładnikowych lub kompleksowych suplementach z aminokwasami. [10]

Produkt 100 g	Ilość glutaminy (g)
Wołowina	1.231
Tofu (soja)	0.603
Jajka	0.559
Kukurydza	0.406
Ryż	0.301
Mleko	0.275

Przyczyny niedoboru glutaminy w organizmie

W normalnych warunkach produkcja glutaminy w organizmie jest wystarczająca, aby pokryć zapotrzebowanie na tę substancję. Jednakże wszystko się zmienia, kiedy twój organizm jest w stresujących warunkach, a zapotrzebowanie na glutaminę nagle się zwiększa.

• Najczęstszą przyczyną niedoboru glutaminy są urazy, stany po operacji i septyczne, oparzenia, infekcje, niedożywienie oraz wyczerpujące aktywności fizyczne. [8]
• Często u osób, które doznały ciężkiego urazu fizycznego, występuje zwiększona przepuszczalność ścian jelit (nieszczelne jelito), co może również prowadzić do utraty glutaminy. [8]
• Glutamina jest formowana głównie w mięśniach. Nawet utrata mięśni, która występuje w okresach długotrwałej choroby lub u osób starszych, może prowadzić do niedostatecznej syntezy tego aminokwasu. [9]
• Niedobór glutaminy został zaobserwowany w badaniach u osób, które zostawały poddane wyczerpującemu programowi treningowemu. W związku z tym niska dostępność glutaminy jest często uznawana za symptom przetrenowania. [9]

Rekomendowane dawkowanie glutaminy

• Suplementacja l-glutaminy jest zwykle rekomendowana w dawce 5 g na dzień lub więcej. [11]
• Możesz podzielić całkowitą dzienną ilość na 2-3 porcje.
• U osób zdrowych nie zaobserwowano objawów niepożądanych nawet po spożyciu glutaminy w ilościach 20-30 g (do 0,65 g/kg masy ciała) podzielonych na mniejsze dawki spożywane tylko co kilka godzin. [12]
• Ekstremalnie wysokie dawki nie są zalecane ze względu na ryzyko nadmiaru amoniaku w surowicy. Najmniejszą dawką, której rezultatem był podwyższony poziom amoniaku, było 0,75 g/kg masy ciała lub mniej więcej 51 g dla 68-kg osoby. [11]
• Możesz stosować L-glutaminę w formie tabletek, które musisz po prostu popić wodą lub rozpuszczalnego proszku. Peptydy glutaminy również są skuteczne i są jeszcze szybciej przyswajane oraz trawione w porównaniu do l-glutaminy.

Kiedy stosować glutaminę i z czym ją łączyć?

• Nie jest konieczne stosowanie glutaminy o konkretnej porze dnia, ale ważna jest regularność.
• Jeśli ćwiczysz, to najlepiej jest suplementować tę substancję po treningu, kiedy poziom glutaminy w mięśniach mógł spaść. W połączeniu na przykład z białkiem serwatkowym otrzymasz skuteczny napój regeneracyjny.
• Jednakże możesz również dodać ją do BCAA, które pijesz podczas treningu. Stworzysz wtedy bardziej kompleksowy napój z aminokwasami.
• Glutamina jest również często łączona z kreatyną, która zwykle  jest stosowana przed lub po treningu. Kreatyna pomaga odnawiać energię w komórkach używaną przez mięśnie do ich aktywności, a suplementacja glutaminy wspomoże zachowanie jej optymalnego poziomu w organizmie. [13]

Efekty uboczne glutaminy

Glutamina jest ogólnie uznawana za bezpieczną substancję. Tak długo jak jesteś zdrowy, nie musisz martwić się o jej efekty uboczne, jeśli trzymasz się rekomendowanego dawkowania glutaminy. Jest to naturalna substancja, którą spożywasz normalnie wraz z dietą. [13]

Jeśli masz alergię na glutaminę lub ją przedawkujesz, mogą wystąpić symptomy takie jak bóle głowy, wzdęcia, nudności czy inne problemy trawienne. Możesz unikać problemów trawiennych poprzez niestosowanie glutaminy na pusty żołądek. Wymieszaj bezsmakowy proszek z owsianką, jogurtem czy koktajlem. [14]

Dla kogo glutamina nie jest odpowiednia?

• Jeśli masz chore nerki lub wątrobę, skonsultuj się z lekarzem w sprawie zasadności przyjmowania glutaminy.
• Nie zaleca się stosowania u osób ze zwiększoną wrażliwością na glutaminian sodu (MSG). [14]

O czym warto pamiętać?

Glutamina to suplement o szerokim działaniu, który docenią nie tylko sportowcy. Wspiera budowanie masy mięśniowej, regenerację, funkcjonowanie odporności oraz zachowanie integralność błony śluzowej jelit. Jednakże może również potencjalnie regulować zachcianki na słodkie lub wspierać funkcjonowanie mózgu. Mimo że twój organizm jest w stanie sam ją produkować, w niektórych sytuacjach, takich jak po ciężkim treningu, ta synteza może nie być wystarczająca. W takim przypadku suplementacja l-glutaminy może być przydatna, aby pomóc zachować optymalną ilość tej substancji w twoim organizmie.

Czy nauczyłeś się czegoś nowego i interesującego z tego artykułu? Prosimy, nie zapomnij udostępnić go swoim znajomym.

Źródła:

[1] ScienceDirect Topics. Glutamine—An overview – https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/glutamine

[2] Cruzat, V., Rogero, M. M., Keane, K. N., Curi, R., & Newsholme, P. Glutamine: Metabolism and Immune Function, Supplementation and Clinical Translation. – https://doi.org/10.3390/nu10111564

[3] Fröberg, M., & Wernerman, J. Glutamine Metabolism. In J.-L. Vincent & J. B. Hall (Ed.), Encyclopedia of Intensive Care Medicine (s. 993–997). – https://doi.org/10.1007/978-3-642-00418-6_667

[4] ScienceDirect Topics. Glutamine—An overview . – https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/glutamine

[5] News, G. S. Targeted-Nutrition-Therapy-Key-Ingredients-to-Support-Wound-Healing. – https://www.generalsurgerynews.com/Wound-Care/Article/09-21/Targeted-Nutrition-Therapy-Key-Ingredients-to-Support-Wound-Healing/64663?ses=ogst

[6] ScienceDirect Topics. Glutamine—An overview.– https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecularbiology/glutamine

[7] GeeksforGeeks. Difference Between Glutamate and Glutamine. – https://www.geeksforgeeks.org/difference-between-glutamate-and-glutamine/

[8] Restorative Medicine. Glutamine.– https://restorativemedicine.org/library/monographs/glutamine/

[9] Agostini, F., & Biolo, G. Effect of physical activity on glutamine metabolism. – https://doi.org/10.1097/MCO.0b013e328332f946

[10] Lenders, C., Liu, S., Wilmore, D., Sampson, L., Dougherty, L., Spiegelman, D., & Willett, W. Evaluation of a novel food composition database that includes glutamine and other amino acids derived from gene sequencing data. – https://doi.org/10.1038/ejcn.2009.110

[11] Woznik, PGlutamine Research Analysis. – https://examine.com/supplements/glutamine/

[12] Training—ScienceDirect. Dosing and Efficacy of Glutamine Supplementation in Human Exercise and Sport. – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022316622096973

[13] MUSCLE INSIDER. Taking Glutamine And Creatine.– https://muscleinsider.com/content/taking-glutamine-and-creatine

[14] You Likely Won’t Get Much Benefit From Taking L-Glutamine If You’re Healthy. – https://www.womenshealthmag.com/health/a41345109/l-glutamine-benefits/

[15] Stumvoll, M., Perriello, G., Meyer, C., & Gerich, J. Role of glutamine in human carbohydrate metabolism in kidney and other tissues. – https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.1999.055003778.x

[16] Stumvoll, M., Perriello, G., Meyer, C., & Gerich, J. Role of glutamine in human carbohydrate metabolism in kidney and other tissues. – https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.1999.055003778.x

[17] Examine. Fact check: Does glutamine build muscle? – https://examine.com/supplements/whey-protein/faq/jlBPwQ5-fact-check-does-glutamine-build-muscle/

[18] Kerksick, C. M., Wilborn, C. D., Roberts, M. D., Smith-Ryan, A., Kleiner, S. M., Jäger, R., Collins, R., Cooke, M., Davis, J. N., Galvan, E., Greenwood, M., Lowery, L. M., Wildman, R., Antonio, J., & Kreider, R. B. ISSN exercise & sports nutrition review update: Research & recommendations. – https://doi.org/10.1186/s12970-018-0242-y

[19] Córdova-Martínez, A., Caballero-García, A., Bello, H. J., Pérez-Valdecantos, D., & Roche, E. Effect of Glutamine Supplementation on Muscular Damage Biomarkers in Professional Basketball Players. – https://doi.org/10.3390/nu13062073

[20] Legault, Z., Bagnall, N., & Kimmerly, D. S. The Influence of Oral L-Glutamine Supplementation on Muscle Strength Recovery and Soreness Following Unilateral Knee Extension Eccentric Exercise. – https://doi.org/10.1123/ijsnem.2014-0209

[21] Coqueiro, A. Y., Rogero, M. M., & Tirapegui, J. Glutamine as an Anti-Fatigue Amino Acid in Sports Nutrition. – https://doi.org/10.3390/nu11040863

[22] Phillips, G. C. Glutamine: The nonessential amino acid for performance enhancement. – https://doi.org/10.1007/s11932-007-0043-6

[23] Examine. Research Breakdown on Glutamine. – https://examine.com/supplements/glutamine/research/#oJAy4Je-exercise-and-skeletal-muscle_oJAy4Je-endurance-performance

[24] ScienceDirect. Clinical Use of Glutamine Supplementation. – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022316622096961

[25] N, A., P, D., & M, C. Glutamine and the regulation of intestinal permeability: From bench to bedside. – https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000339

[26] Allan, S. What is Leaky Gut Syndrome? – https://cdhf.ca/en/what-is-leaky-gut-syndrome/

[27] Deters, B. J., & Saleem, M. The role of glutamine in supporting gut health and neuropsychiatric factors. – https://doi.org/10.1016/j.fshw.2021.02.003

[28] Jafari-Vayghan, H., Varshosaz, P., Hajizadeh-Sharafabad, F., Razmi, H. R., Amirpour, M., Tavakoli-Rouzbehani, O. M., Alizadeh, M., & Maleki, V. A comprehensive insight into the effect of glutamine supplementation on metabolic variables in diabetes mellitus: A systematic review. – https://doi.org/10.1186/s12986-020-00503-6

[29] Albrecht, J., Sidoryk-Węgrzynowicz, M., Zielińska, M., & Aschner, M. Roles of glutamine in neurotransmission. – https://doi.org/10.1017/S1740925X11000093

[30] Nootropics Expert. L-Glutamine. – https://nootropicsexpert.com/l-glutamine/

[31] He, R., Zheng, R., Zheng, J., Li, M., Wang, T., Zhao, Z., Wang, S., Lin, H., Lu, J., Chen, Y., Xu, Y., Wang, W., Xu, M., Bi, Y., & Ning, G. Causal Association Between Obesity, Circulating Glutamine Levels, and Depression: A Mendelian Randomization Study. – https://doi.org/10.1210/clinem/dgac707

[32] Pires, R. S., Braga, P. G. S., Santos, J. M. B., Amaral, J. B., Amirato, G. R., Trettel, C. S., Dos Santos, C. A. F., Vaisberg, M., Nali, L. H. S., Vieira, R. P., Maranhão, R. C., Pithon-Curi, T. C., Barros, M. P., & Bachi, A. L. L. L-Glutamine supplementation enhances glutathione peroxidase and paraoxonase-1 activities in HDL of exercising older individuals. – https://doi.org/10.1016/j.exger.2021.111584

[33] Effects of an oral mixture containing glycine, glutamine and niacin on memory, GH and IGF-I secretion in middle-aged and elderly subjects. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14609312/